Neurologie et barème indicatif du concours médical

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Neurologie

L'évaluation des déficits neurologiques ne doit se faire qu'après un délai suffisamment long (généralement de l'ordre de 2 à 3 ans et au terme d'un délai plus long chez l'enfant) afin de juger de leur permanence et des adaptations aux handicaps. Il est souhaitable que l'intervalle entre le traumatisme initial et l'évaluation définitive soit mis à profit pour procéder régulièrement à des bilans médicaux fiables.

1 - DÉFICITS SENSITIVO-MOTEURS , D'ORIGINE MEDULLAIRE ET CENTRALE

A. D'origine médullaire

Tétraplégies et paraplégies constituent toujours des entités cliniques complexes associant des atteintes de la fonction de locomotion (et de prélzension pour les tétraplégies), de la fonction urinaire, des fonctions génito-sexuelles, de la fonction respiratoire (pour les lésions les plus hautes) et des troubles rachidiens. On ne saurait dissocier ces différents déficits pour évaluer par addition le taux d'incapacité. Dans cet esprit, les taux proposés ci-dessous correspondent à une évaluation globale des conséquences de la lésion. Mais ce mode d'évaluation globale ne doit pas dispenser l'expert de décrire en détail la nature et l'importance des différents déficits composant ces entités cliniques, d'autant plus qu'ils sont fonction du niveau lésionnel.
•Tétraplégie haute complète non inférieur à 95%
•Tétraplégie basse complète (au-dessous de C6) non inférieur
• Tétraparésie: marche possible, préhension possible maladroite; selon le périmètre de marche et l'importance des troubles urinaires à85% et génito-sexuels 45 à 75 %
•Paraplégie complète; selon le niveau de l'atteinte médullaire qui conditionne d'éventuelles difficultés à la station assise prolongée et la nature des troubles urinaires et génito-sexuels 70 à 75 %
•Para parésie : marche possible limitée, autonomie complète pour les actes de la vie courante ; selon l'importance des troubles urinaires, génito-sexuels et sensitifs associés 20 à 50 %
•Syndrome de Brown-Séquard; selon l'importance des troubles moteurs sensitifs et génito-sphinctériens 15 à 50 %

B. D'origine hémisphérique, tronculaire ou cérébelleuse

• Quadriplégie complète non inférieur à 95%
• Quadriplégie incomplète : l'évaluation du taux se fera par comparaison avec des déficits similaires et en fonction du degré d'autonomie
•Hémiplégie majeure : station debout impossible, membre supérieur inutilisable ; déficit cognitif important (dont aphasie) 90%
•Hémiplégie spastique : marche possible avec cannes, membre supérieur inutilisable, dominant selon l'importance du déficit cognitif et selon l'hémisphère dominant 70% non dominant 60%
•Hémiplégie spastique : marche possible sans cannes, membre supérieur utilisable avec maladresse ; dominant selon l'importance du déficit cognitif et selon l'hémisphère dominant 60% non dominant 45%
•Monoplégies : le taux dépend du retentissement sur la fonction de préhension ou sur la fonction de locomotion (se reporter au chapitre« appareil locomoteur»)
•Syndrome cérébelleux majeur : atteinte bilatérale, marche quasi impossible, préhension inefficace, importante dysarthrie 80 à 85%
•Syndrome cérébelleux incomplet : atteinte unilatérale, sans répercussion sur la locomotion, préhension maladroite du côté atteint, dysarthrie absente ou discrète ; selon le côté dominant 10 à 25 %
•Troubles du mouvement, du tonus, de l'attitude (tremblements, dyskinésies, dystonie), isolés ou au premier plan ; en fonction des perturbations fonctionnelles 5 à 30%
•Déficits sensitifs isolés, à l'origine d'un déficit fonctionnel (gêne à la marche par atteinte cordonale postérieure, gêne à la préhension par atteinte des différentes sensibilités) ; selon l'importance 10 à 30%

C. Troubles de la circulation du liquide céphalo-rachidien

Les taux doivent être évalués en fonction des déficits constatés, essentiellement cognitifs. La présence du matériel de dérivation ne justifie pas à elle seule un taux d'incapacité.

Il - DÉFICITS COGNITIFS

L'analyse des syndromes déficitaires neuropsyclzologiques doit faire référence à une séméiologie précise. Le syndrome dit« frontal» correspond en fait à des entités maintenant bien définies dont les déficits associés, plus ou moins importants, réalisent des tableaux cliniques très polymorphes. L'évaluation du taux d'incapacité doit donc se baser sur des bilans médicaux précis, corrélant les lésions initiales et les données des examens cliniques et paracliniques.

A. Syndrome frontal vrai

•Forme majeure avec apragmatisme et perte de l'autonomie 60 à 85%
•Forme sévère avec altération des conduites instinctives, perte de l'initiative, troubles de l'humeur, insertions sociale et familiale précaires 30 à 60%
•Forme mineure avec distractibilité, lenteur, difficultés de mémorisation et d'élaboration des stratégies complexes ;
autonomie totale 10 à 30 %

B. Atteinte isolée de certaines fonctions cognitives

Langage

• Aphasie majeure avec jargonaphasie, alexie, troubles de la compréhension 70%
• Forme mineure : troubles de la dénomination et de la répétition, paraphasie. Compréhension conservée 10 à 30 %
  

Mémoire

• Altération massive, syndrome de Korsakoff complet 60%
• Altération modérée à grave : oublis fréquents, gênants dans la vie courante, fausses reconnaissances, éventuellement fabulations 15 à 60%
• Altération légère: difficultés d'apprentissage, nécessité d'aidemémoire dans la vie courante, troubles de l'évocation10 à 15 %

Perte totale ou partielle des connaissances didactiques

Les troubles correspondants seront appréciés selon la même échelle que les troubles de la mémoire.

C. Troubles cognitifs mineurs

En l'absence de syndrome frontal vrai ou d'atteinte isolée d'une fonction cognitive, certains traumatismes crâniens, plus ou moins graves, peuvent laisser subsister un syndrome associant :
• Labilité de l'attention, lenteur idéatoire, difficultés de mémorisation, fatigabilité intellectuelle, intolérance au bruit, instabilité de l'humeur, persistant au-delà de deux ans 5 à15 %

D. Démence

Les états démentiels sont très hétérogènes, compte tenu de leur polymorphisme clinique et des étiologies variées.
Les démences post-trawnatiques vraies sont rares et doivent être documentées par des lésions anatomiques majeures et bilatérales. Les démences dites« de type Alzheimer» ne sont jamais post-traumatiques. Cependant, un événement traumatique avéré et sévère peut accélérer l'évolution de ce processus dégénératif, accélération qui ne peut être traduite par les taux d'incapacité permanente partielle. L'expert devra donc comparer l'évolution modifiée à l'évolution habituelle de l'affection et s'efforcer de chiffrer en temps cette différence.

Ill - DÉFICITS MIXTES COGNITIFS ET SENSITIVO-MOTEURS

Ces déficits mixtes constituent les séquelles caractéristiques des traumatismes crâniens graves. Ils s'associent le plus souvent à des dysfonctionnements frontaux, des déficits cognitifs, des troubles du comportement, des syndromes pyramidaux et/ou cérébelleux, des troubles sensoriels (hémianopsies, paralysies oculo-motrices … ) correspondant à des lésions virnalisées par l'imagerie. Ces associations réalisent des tableaux cliniques différents d'un sujet à l'autre, tels qu'on ne peut proposer de taux précis comme pour des séquelles parfaitement individualisées. Ces déficits feront l'objet d'une évaluation globale. Il est cependant possible de reconnaître, dans le contexte de l'évaluation médico-légale, plusieurs niveau1x de gravité en fonction du déficit global.
•Abolition de toute activité volontaire utile, perte de toute possibilité relationnelle identifiable 1OO %
•Déficits sensitivo-moteurs majeurs limitant gravement l'autonomie, associés à des déficits cognitifs incompatibles avec une vie relationnelle décente 80 à 95 %
•Troubles cognitifs majeurs comportant, au premier plan, désinhibition et perturbations graves du comportement, compromettant toute socialisation, avec déficits sensitivo-moteurs mais compatibles avec une autonomie pour les actes essentiels de la vie courante 60 à 80 %
•Troubles cognitifs associant perturbation permanente de l'attention et de la mémoire, perte relative ou totale d'initiative et/ou d'autocritique, incapacité de gestion des situations complexes, avec déficits sensitivo-moteurs patents mais compatibles avec une autonomie pour les actes de la vie courante 40 à 65 %
•Troubles cognitifs associant lenteur idéatoire évidente, déficit patent de la mémoire, difficulté d'élaboration des stratégies complexes avec déficits sensitivo-moteurs n'entraînant pas de réelles conséquences fonctionnelles 20 à 40 %

IV - DÉFICITS SENSITIVO-MOTEURS - D'ORIGINE PERIPHERIQUE

A. Face

Paralysie faciale complète hypotonique

• unilatérale 5 à 15 %
• bilatérale (exceptionnelle) 15 à 25 %

Hémispasme facial complet non améliorable par la thérapeutique jusqu'à 10 %

B. Membres supérieurs

•Paralysie complète du plexus brachial 60% 50%
•Paralysie radiale

• au-dessus de la branche tricipitale 40% 30%
• au-dessous de la branche tricipitale 30% 20%
  •Paralysie ulnaire 20% 15%
  •Paralysie du nerf médian
• au bras 35% 25%
• au poignet 25% 15%
  •Paralysie du nerf circonflexe 15% 10%
  •Paralysie du nerf grand dentelé 8% 6%

C. Membres inférieurs

•Paralysie du nerf sciatique (au-dessus de la bifurcation) 40 à 45%
•Paralysie du nerf sciatique poplité externe (nerf fibulaire) 20%
•Paralysie du nerf sciatique poplité interne (nerf tibial) 20%
•Paralysie du nerf fémoral 35%
En cas de forme incomplète, il convient de corroborer les taux proposés ci-dessus avec ceux proposés pour les déficits de la fonction de locomotion.

D. Les douleurs de déafférentation

Qu'elles soient isolées ou qu'elles accompagnent un déficit sensitivo-moteur, elles devront être prises en compte :
• soit en majorant le taux retenu pour le déficit lorsqu'il existe,
• soit par un taux d'incapacité spécifique 5 à 10 %

E. Syndrome de la queue de cheval

• Suivant l'importance des troubles moteurs sensitifs et génito-sphinctériens 15 à 50 %

V - DÉFICITS NEURO-SENSORIELS

Il convient de se reporter aux spécialités concernées, en particulier ophtalmologie et otorhino-laryngologie.

VI - ÉPILEPSIE

On ne peut proposer un taux d'incapacité sans preuve de la réalité du traumatisme cranio-encéphalique et de la réalité des crises. Dans ces cas, un recul de plusieurs années ( 4 ans minimum ) est indispensable, afin de prendre en compte l'évolution spontanée des troubles et l'adaptation au traitement.

A. Épilepsies avec troubles de conscience

(Épilepsies généralisées et épilepsies partielles complexes)
• Épilepsies bien maîtrisées par un traitement bien toléré 10 à 15 %
• Épilepsies difficilement contrôlées, crises fréquentes (plusieurs par mois), effets secondaires des traitements 15 à 35 %

B. Épilepsies sans troubles de conscience

• Épilepsies partielles simples dûment authentifiées selon le type et la fréquence des crises et selon les effets secondaires des traitements 10 à 30 %

VII - CAS PARTICULIER

Syndrome« post-commotionnel » persistant au-delà de 18 mois jusqu'à 3%