Appareil locomoteur et barème indicatif du concours médical

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Appareil locomoteur

PRÉHENSION

La fonction de préhension est assurée par les mains. La mobilité des autres segments des membres supérieurs a essentiellement pour effet de projeter le système de préhension dans l'espace entourant le corps. Les taux d'incapacité proposés pour la perte de mobilité de ces segments s'entendent donc comme traduisant une diminution des possibilités de projection d'une main valide. Cependant, même si la main est peu ou pas valide, la mobilité volontaire du bras et de l'avant-bras n'est pas sans intérêt. Bien qu'exigeant l'intégrité des deux membres supérieurs pour s'exercer dans sa plénitude, la capacité restante de préhension en cas de perte fonctionnelle d'un des deux membres supérieurs n'est pas négligeable, permettant le plus souvent une autonomie personnelle quasi complète dans les conditions de vie actuelles. Compte tenu des progrès des techniques chirurgicales, les raideurs articulaires majeures de l'épaule, du coude ou du poignet sont de plus en plus rares. Les restrictions importantes de mobilité sont le plus souvent dues aux des déficits neurologiques périphériques ou des lésions d'origine inflammatoire et/ou articulaire dégénérative. Même en l'absence de déficit articulaire ou musculaire, la fonction de préhension peut être plus ou moins gravement perturbée par des troubles de la coordination des mouvements. Il est rare que ces troubles soient isolés; ils s'intègrent le plus souvent dans un ensemble de déficits neurologiques complexes et doivent être appréciés dans ce contexte (se reporter au chapitre« neurologie»). L'évaluation précise du déficit fonctionnel de la main est particulièrement difficile, compte tenu de ses multiples composantes: mobilité des nombreuses articulations, force de mobilisation, sensibilité, trophicité des téguments. Plusieurs méthodes chiffrées ont été proposées pour apprécier la valeur fonctionnelle de la main à partir de tous ces éléments, en recherchant l'efficacité des différentes prises, des objets les plus fins aux objets les plus lourds et les plus volumineux. En chiffrant précisément le pourcentage de diminution de la valeur fonctionnelle globale d'une main, elles peuvent être d'une aide précieuse pour proposer un taux d'incapacité à partir de celui retenu pour la perte fonctionnelle totale. Dans les chapitres I et II, deux taux sont proposés, le plus élevé étant attribué au membre dominant. En cas d'atteinte bilatérale, l'évaluation devra se faire en référence à la perte totale de la fonction et non par addition des différents taux ou par application d'un coefficient prédéterminé de synergie.

1 - AMPUTATIONS

Dans l'état actuel de la pratique courante, les prothèses de substitution utilisées en cas d'amputation du bras ou de l'avant-bras ne pallient que très partiellement le déficit de la fonction de préhension. Elles n'influencent donc pas d'une manière significative le taux d'incapacité. Les prothèses mécaniques sont d'utilisation difficile et n'ont d'efficacité réelle que pour quelques gestes. Les prothèses myo-électriques offrent plus de possibilités, mais ne sont pas encore d'un usage courant.

Désarticulation scapulo-thoracique non dominant 55% dominant 65%
•Amputation ou perte totale de la fonction d'un membre supérieur non dominant 50% dominant 60%
•Amputation du bras ; selon la qualité du moignon et la mobilité résiduelle de l'épaule non dominant 45 à 50% dominant 55 à 60%
•Amputation de l'avant-bras ; selon la qualité du coude non dominant 35 à 45 % dominant 45 à 55 %
•Amputation de la main; en fonction de l'état du moignon et du coude non dominant 30 à 40 % dominant
non 40 à 50 %

Concernant les amputations du pouce et des doigts, se reporter au chapitre III: « la main et les doigts »

Il - SÉQUELLES ARTICULAIRES (hors main et doigts)

A. Épaule
•Perte totale de la mobilité de la gléno-humérale et de la scapulo-thoracique dominant 30% non dominant 25%
•Limitation de l'élévation et de l'antépulsion à 60° fixée en rotation interne dominant 25% non dominant jusqu'à 20%
•Élévation et antépulsion limitées à 85° dominant 20% non dominant 15%
•Élévation antérieure, antépulsion entre 130° et 180° dominant jusqu'à 10 % non dominant jusqu'à 8 %
•Déficit isolé de la rotation interne dominant 6 à 8% non dominant 4 à 6%
• Déficit isolé de la rotation externe dominant 3 à 5% non dominant 1 à 3%
•Épaule ballante dominant 20 à 30% non dominant 15 à 25 %
•Instabilité post-traumatique de l'épaule après discussion de l'imputabilité, étant donné l'existence d'instabilités
constitutionnelles jusqu'à 8 % jusqu'à 5 %
• Prothèse articulaire
Du fait de la fiabilité des prothèses récentes, l'implantation d'une prothèse articulaire ne justifie pas en elle-même un taux d'IPP. Son évaluation sera fondée sur le résultat fonctionnel de l'articulation après implantation.

B. Coude
Le secteur de mobilité utile de l'articulation du coude en flexion-extension est de 30 à 120°, prono-supination 0 à 45° de part et d'autre de la position neutre. L'évaluation des raideurs combinées du coude ne se fera pas par une addition des chiffres proposés mais par leur combinaison raisonnée.

Arthrodèse autour de 90° en position de fonction

• prono-supination conservée dominant 20% non dominant 15%

• perte de la prono-supinatione dominant 30% non dominant 25%
  

Défaut d'extension hors secteur utile dominant jusqu'à 3 % non dominant jusqu'à 2 %

Défaut de prono-supination hors secteur utile jusqu'à 3 % non dominant jusqu'à 2 %

Déficits de flexion-extension dans le secteur utile dominant 3 à 10% non dominant jusqu'à 2 à 8%

Raideur combinée prono-supination et flexion-extension dominant jusqu'à 20 % non dominant jusqu'à 15 %

Coude ballant

• appareillable dominant 15 à 20 % non dominant 10 à 15 %
• non appareillable dominant 30% non dominant 25%

C. Poignet
La mobilité dans le secteur ittile du poignet pour la flexion dorsale est de 0 à 45°, flexion palmaire 0 à 60°, prono-supination 0 à 45°, inclinaisons latérales présentes.

Arthrodèse en position de fonction en légère extension

• prono-supination normale dans le secteur utile dominant 10% non dominant 8%
• pas de prono-supination dominant 20% non dominant 15%
  

Raideur flexion-extension hors secteur utile dominant jusqu'à 3 % non dominant jusqu'à 2 %

Raideur combinée dans le secteur utile flexionextension, inclinaison latérale et prono-supination dominant 3 à 15% non dominant 3 à 12%

Ill - LA MAIN ET LES DOIGTS

La main est l'organe de la préhension. L'analyse séparée de la fonction de chacun de ses éléments constituants n'est pas suffisante, car il existe de multiples synergies fonctionnelles entre la main et les segments sus-jacents du membre supérieur, entre les doigts d'une main, et entre les différents segments d'une chaîne digitale. La main est de plus l'organe du toucher: la perte totale de la sensibilité peut entraîner quasiment la perte fonctionnelle du segment considéré. L'examen de la main comporte nécessairement l'étude analytique des séquelles anatomofonctionnelles de chaque doigt, suivie de l'étude synthétique des principales prises par lesquelles s'effectue la fonction de préhension (opposition du pouce, enroulement des doigts, préhension fine, préhension forte, prise en crochet).

A. Atteintes motrices
Les taux ne doivent pas s'additionner.
Perte totale du grip

• fin dominant 20% non dominant 17%
• grossier dominant 15% non dominant 12%

Perte de la prise sphérique dominant 7% non dominant 5%

Perte totale de la fonction de la main par amputation ou ankylose de toutes les articulations dominant 40 à 50 % non dominant 30 à 40%

Raideur moyenne des articulations de la main dominant 25% non dominant 15%

Perte totale de la fonction d'un doigt par amputation ou ankylose de toutes les articulations

• doigts longs
  index dominant 7 % non dominant 5%
  médius dominant 8% non dominant 6%
  annulaire dominant 6% non dominant 4%
  auriculaire dominant 8% non dominant 6%
• plusieurs doigts
  pouce et index dominant 30% non dominant 25 %
  pouce et médius dominant 32% non dominant 26 %
  pouce, index et médius dominant 35% non dominant 28 %
• amputation des 4 derniers doigts, respect du pouce
  amputation transmétacarpienne dominant 20% non dominant 15%
  avec conservation métacarpienne dominant 15% non dominant 12%
• Pouce
  colonne du pouce ( 2 phalanges et le métararpien ) dominant 20% non dominant 15%
  avec conservation métacarpien dominant 15% non dominant 12 %

Perte d'un segment de doigt

• P3 de l'index ou de l'annulaire dominant 3 % non dominant 2%
• P3 du médius ou de l'auriculaire dominant 4 % non dominant 3%
• P2 + P3 de l'index ou de l'annulaire dominant 4 % non dominant 3%
• P2 + P3 du médius ou de l'auriculaire dominant 6 % non dominant 4%
• P3 du pouce dominant 8 % non dominant 6%

B. Troubles de la sensibilité

Le défaut de sensibilité est d'autant plus gênant que l'activité manuelle est plus élaborée.
•Sensibilité tactile thermo-algique de protection seule conservée : perte de 50 % de la valeur fonctionnelle du doigt.
L'IPP retenue ne peut dépasser le niveau de la lésion totale incluant névrome, cicatrice dystrophique, trouble de la repousse de l'ongle.
•Sensibilité discriminative médiocre : perte de 10 à 20 % de la valeur fonctionnelle du doigt.
•Anesthésie complète : perte de la valeur fonctionnelle du doigt.
• Réimplantation et transplantation digitales : les bons résultats correspondent à une perte de 10 à 20 % de la valeur fonctionnelle du doigt, compte tenu de la persistance constante de douleurs et de l'hypersensibilité au froid.
Le taux est plus important lorsque s'ajoutent raideurs et déficits des sensibilités en fonction du résultat fonctionnel. Le taux ne peut pas être supérieur à celui de la perte digitale.

C. Raideurs articulaires

Raideurs articulaires des quatre derniers doigts

• métacarpo-phalangiennes: secteur de mobilité optimale, 20 à 80° pour II et Ill, 30 à 90° pour
  IV et V; taux en fonction de la mobilité restante dominant jusqu'à 4 % non dominant jusqu'à 3 %
• articulation Pl-P2: secteur de mobilité optimale, 20 à 80° pour II et Ill, 30 à 90° pour IV et V (gêne plus importante au niveau des deux derniers doigts) dominant jusqu'à 3 % non dominant jusqu'à 2 %
• articulation P2-P3 dominant jusqu'à 2 % non dominant jusqu'à 2 %
  

Pouce

• articulation trapézo-métacarpienne dominant jusqu'à 8 % non dominant jusqu'à 6 %
• articulation métacarpo-phalangienne dominant jusqu'à 6 % non dominant jusqu'à 4 %
• articulation interphalangienne dominant jusqu'à 2 % non dominant jusqu'à 2 %

IV - DÉFICITS SENSITIVO-MOTEURS

•Paralysie totale d'un membre supérieur par lésion majeure du plexus brachial y compris atteinte des stabilisateurs de l'omoplate dominant 60 % non dominant 50%
•Syndrome radiculaire supérieur : concerne les racines CS, C6. Il en résulte une paralysie du deltoïde (abduction, élévation du bras), du biceps brachial, du brachial antérieur et du brachio-radial (flexion et supination de l'avant-bras) et un déficit sensitif de l'épaule, de la face externe de l'avant-bras et du pouce dominant 25 % non dominant 15%
•Syndrome radiculaire moyen: intéresse la racine C7. Il en résulte une paralysie des extenseurs du coude (triceps brachial), du poignet et des doigts (extenseurs commun et propre). Le déficit sensitif est localisé à la face postérieure du bras et de l'avant-bras, à la face dorsale de la main et du médius dominant 30 % non dominant 20 %
•Syndrome radiculaire inférieur: concerne les racines C8, Thl. Il en résulte une atteinte des muscles de la main (de type médio-ulnaire) et un déficit sensitif de la face médiale du bras et de l'avant-bras ainsi que du bord ulnaire de la main et des deux derniers doigts dominant 45 % non dominant 35 %

Paralysie du nerf radial

• au-dessus de la branche tricipitale (avec perte de l'extension du coude) dominant 40 % non dominant 30 %
• au-dessous de la branche tricipitale dominant 30 % non dominant 20 %
• après transplantation tendineuse ; en fonction du résultat dominant 15 à 20 % non dominant 10 à 15 %

Paralysie du nerf ulnaire dominant 20 % non dominant 15 %

Paralysie du nerf médian

• au bras dominant 35 % non dominant 25 %
• au poignet dominant 25 % non dominant 15 %

Paralysie médio-ulnaire dominant 40 à 45 % non dominant 30 à 35 %

Paralysie du nerf circonflexe dominant 15 % non dominant 10 %

Paralysie du nerf musculo-cutané dominant 10 % non dominant 8 %

Paralysie du nerf spinal (déficit du trapèze et du sterno-cleïdo-mastoïdien, du soulèvement du moignon de l'épaule et de la rotation de la tête, élévation-abduction limitée à 85°) dominant 10 à 15 % non dominant 8 à 12 %