Ophtalmologie et barème indicatif du concours médical

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Ophtalmologie

1 - ACUITÉ VISUELLE

L'examen comportera la détermination séparée œil par œil des acuités centrales de loin et de près à l'aide des optotypes habituels : échelle de Monoyer ou ses équivalents en vision de loin, à 5 mètres; échelle de Pariuaud à distance normale de lecture en vision de près. En cas de discordance entre les signes fonctionnels allégués et les constatations de l'examen clinique, la mesure de l'acuité visuelle sera complétée par des épreuves de contrôle et, le cas échéant, par l'étude des potentiels évoqués visuels (PEV). Un trouble de la réfraction qui peut être entièrement corrigé par un moyen optique ne sera pas considéré comme une déficience oculaire génératrice d'incapacité. Les taux d'incapacité sont fournis par le tableau I.

Tableau I. Vision de loin.

Il est admis que toute vision supérieure à 7/10 correspond à une efficience visuelle normale ; elle n'entraîne donc pas d'incapacité. Il est nécessaire de préciser les altérations de l'acuité visuelle concernant, d'une part, la vision de loin et, d'autre part, la vision de près. C'est pourquoi, au tableau I, qui évalue l'incapacité visuelle de loin, il faut adjoindre le tableau II, qui évalue l'incapacité visuelle de près. L'utilisation du tableau II ne sera nécessaire que dans les rares cas d'importante dissociation entre les incapacités visuelles de loin et de près. Il conviendra alors de prendre la moyenne arithmétique des deux incapacités pour obtenir un taux correspondant à une plus juste détermination de l'incapacité.

Tableau II. Vision de près.

A. La cécité et la grande malvoyance

• La cécité absolue ou cécité totale (ne distingue pas le jour de la nuit) 85 %
Le taux d'incapacité en cas de grande malvoyance découle de la baisse d'acuité visuelle (tableau I) et de l'atteinte du champ visuel.

B. La perte de la vision d'un œil

• Perte fonctionnelle d' un œil (si la vision de l'autre œil est normale) 25 %
En cas d'énucléation avec mise en place d'une prothèse oculaire, le taux d'incapacité permanente reste le même, car le port de la prothèse n'a pas pour but d'améliorer la fonction mais l'aspect esthétique (la mobilité et la qualité de l'appareillage sont appréciées dans le cadre du dommage esthétique).

Il - CHAMP VISUEL

L'examen sera pratiqué à l'aide de la coupole de Goldmann ou équivalent. Seules les manifestations apparentes au test III/4 seront considérées comme entraînant un réel retentissement fonctionn el et donc constitutives d'incapacité. Le champ visuel doit être étudié binoculairement, les deux yeux ouverts. La superposition du tracé sur le schéma page suivante donne le taux d'incapacité. En cas d'atteinte du champ visuel central, l'examen pourra être complété par un test d'Amsler ou équivalent, et l'incapacité appréciée comme mentionné pour les scotomes centraux et paracentraux.

A. Hémianopsies

L'hémianopsie latérale homonyme entraîne une incapacité importante, bien supérieure à la perte de la vision d'un seul œil : le sujet perd réellement la moitié de son champ visuel, ce qui n'est pas le cas du borgne. Étudiée en vision binowlaire, elle justifie, suivant la valeur de l'épargne maculaire, des taux de 42 % et plus en cas de baisse d'acuité visuelle associée (alors que la cécité monoculaire ne dépasse pas 25 %).

Hémianopsie latérale homonyme complète

• avec épargne maculaire 42%
• avec perte de la vision centrale : si l'épargne maculaire est partielle, calculer le déficit de l'acuité centrale à l'aide du tableau!, puis la rapporter à la capacité visuelle restante post-hémianopsique (85 - 42 = 43 %), et l'ajouter au taux
  de 42 %

Hémianopsie latérale homonyme incomplète

• à évaluer en fonction du shéma 1
• tenir compte de l'épargne maculaire partielle comme précédemment

Hémianopsie altitudinale

supérieure jusqu'à 25 % (schéma 1)

inférieure jusqu'à 60 % (schéma 1)

Double hémianopsie latérale complète ou bitemporale

(en fonction du schéma 1 et de la vision centrale) jusqu'à 85 %

Les hémianopsies à type de négligence ont un champ visuel normal au périmètre.

La réalité de la négligence virnelle et l'estimation de ses conséquences fonctionnelles seront appréciées avec le neurologue.

B. Quadranopsies

• supérieure jusqu'à 12 % (schéma 1)
• inférieure jusqu'à 30 % (schéma 1)

C. Rétrécissements concentriques

En traumatologie, ils sollt souvent le fait de manifestations anorganiques et ne justifient alors pas d'IPP. Il est nécessaire d'utiliser de multiples épreuves de contrôle, et de confronter le tableau clinique à l'imagerie et à l'examen neurologique. Il ne faut cependant pas méconnaître des rétrécissements campimétriques bilatéraux organiques résultant de doubles lzémianopsies

D. Scotomes centraux et paracentraux

• En cas de perte de la vision centrale: utiliser les tableaux I et II (acuité visuelle)
• Les scotomes paracentraux et juxtacentraux avec acuité visuelle conservée (à apprécier en fonction de leur étendue, précisée à la grille d'Amsler en vision binoculaire, et de leur retentissement sur la lecture de près

s'ils touchent les deux yeux 2 à 10%
s'ils ne touchent qu'un œil jusqu'à 5 %

• Les scotomes hémianopsiques latéraux homonymes des lésions occipitales gênant fortement la lecture, car situés au même endroit sur chaque œil 15%

Ill - TROUBLES DE L'OCULOMOTRICITÉ

A. Hétérophorie

L'incapacité ne sera appréciée qu'après rééducation orthoptique.
•Décompensation non réductible d'une hétérophorie, suivant la gêne jusqu'à 5 %
•Paralysie complète de la convergence 5 %

B. Diplopie

En cas de paralysie oculomotrice, l'évaluation du déficit oculomoteur ne doit pas donner lieu à une appréciation définitive avant dix-huit mois. En cas d'origine orbitaire, l'évalrtation du déficit ornlomoteur ne doit pas donner lieu
à une appréciation définitive avant six mois après la fin des éventuels traitements chirurgicaux. L'étude des champs de diplopie et d'aplopie doit être effectuée sans manœuvre de dissociation; par exemple, en demandant au sujet de fixer un objet et en notant le champ de vision double.
•Diplopie permanente dans les positions hautes du regard 2 à 10%
•Diplopie permanente dans la partie inférieure du champ 5 à 20%
•Diplopie permanente dans le champ latéral 2 à 15%
•Diplopie dans toutes les positions du regard sans neutralisation et obligeant à occlure un œil en permanence 23%
Le taux sera minoré en cas de diminution de la diplopie par une neutralisation constante de l'œil dévié ou de possibilité de correction prismatique.

C. Paralysies de fonction du regard

•paralysie vers le haut 3 à 5%
•paralysie vers le bas 10 à 15 %
•paralysie latérale 5 à 12 %
•paralysie de la convergence 5%

D. Déficiences de la motricité intrinsèque

•paralysie unilatérale de l'accommodation chez le sujet jeune 5 %
• mydriase aréactive 5 %
• aniridie totale 10 %
•myosis du syndrome de Claude Bernard-Homer complet:
en cas de gène fonctionnelle l à 3%

E. Atteinte des saccades et des poursuites

Elles ne donnent pas de véritables signes fonctionnels visuels, mais plutôt des sensations de déséquilibre, et seront appréciées avec l'oto-rlJino-laryngologiste.

IV - LÉSIONS CRISTALLINIENNES

L' œil aphaque, c'est-à-dire privé de son cristallin, ne peut retrouver une vision utilisable qu'après compensation par un équipement optique. L'incapacité est très variable suivant que cette compensation a été réalisée par lunettes, lentilles de contact ou implantation d'un cristallin artificiel. L'évaluation du taux d'incapacité prendra donc en compte le mode d'équipement optique, l'uni ou là bilatéralité, l'âge, la perte éventuelle d'acuité visuelle.

•Compensation optique assurée par un cristallin artificiel (pseudo-phakie) 5 %
Chez l'enfant jusqu'à 16 ans, il sera porté à 7 % pour tenir compte du retentissement de la perte de l'accommodation sur la vision binoculaire.À ce taux de base résultant des seuls inconvénients de la pseudophakie, il convient d'ajouter éventuellement celui résultant de la perte d'acuité visuelle et des autres séquelles associées (larmoiement, photophobie, … ).
•Si l'équipement optique est réalisé par lunettes ou lentilles de contact (aphakie)

• aphakie unilatérale
  .si l'acuité de l'œil opéré est inférieure à celle de l'œil sain 10 %
  .si l'acuité de l'œil opéré est supérieure à celle de l'œil sain 15 %
• aphakie bilatérale 20 %
  À ce taux, il convient d'ajouter celui résultant de la perte éventuelle d'acuité visuelle et des autres séquelles associées, sans cependant pouvoir dépasser 25 % pour une lésion unilatérale.

V - ANNEXES DE L'ŒIL

•Larmoiement, ectropion, entropion jusqu'à 5 %
•Oblitération des voies lacrymales

• unilatérale 2 à 5 %
• bilatérale 4 à 10 %
  •Cicatrices vicieuses (symblépharon, ankyloblépharon) jusqu'à 5 %
  •Ptosis (suivant le déficit campimétrique ) jusqu'à 10 %
  • Blépharospasme eAlacrymie jusqu'à 5 %
• unilatérale 2 à 5%
• bilatérale 4 à 10%
  •Hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire avec dysesthésie 3 à 5%
  

VI - SÉQUELLES VISUELLES MULTIPLES

L'association de séquelles sensorielles ou oculomotrices n'est pas rare. L'évaluation du taux global de réduction fonctionnelle ne peut se satisfaire d'une simple addition arithmétique: après évaluation du taux d'incapacité résultant du déficit le plus important, le taux de la dwxième infirmité sera calculé par référence à la capacité visuelle restante,(étant bien entendu que la perte de toute capacité visuelle est de 85 %).