🔥 Le coup de colère de Maître Morin
Une GAV est souscrite pour intervenir lorsque les conditions prévues au contrat sont réunies. Face à des séquelles lourdes, il ne suffit pas de rembourser quelques dépenses isolées : il faut déterminer rapidement quelles garanties sont mobilisables, organiser l’évaluation médicale et chiffrer les conséquences réelles de l’accident.
Double fracture : quand l’accident bouleverse toute la vie quotidienne
Un artisan chute en octobre 2023 et subit une fracture du fémur au-dessus d’une prothèse de genou. Quelques semaines plus tard, une nouvelle chute provoque une fracture au même endroit et une nouvelle intervention chirurgicale.
Après plusieurs mois de soins et de rééducation, les conséquences restent importantes : douleurs au genou et au mollet, raccourcissement de la jambe, arrêt du vélo, difficultés majeures pour exercer son métier, impossibilité de monter normalement à l’étage de son domicile, difficultés pour entretenir son jardin et besoin d’adapter son véhicule.
Son assureur GAV a été informé des accidents et certains frais ont été pris en charge. La question devient alors essentielle : comment faire évaluer les séquelles et savoir ce que le contrat doit réellement indemniser ?
Première étape : relire précisément le contrat GAV
Contrairement à l’indemnisation d’un accident de la circulation relevant de la loi Badinter, une Garantie Accidents de la Vie est une garantie contractuelle. Son intervention dépend donc des clauses souscrites.
Il faut notamment vérifier la définition de l’accident garanti, les exclusions, le seuil de déficit fonctionnel ou d’atteinte permanente éventuellement prévu, le plafond de garantie, les postes indemnisables, les modalités d’expertise et les délais contractuels.
Deux contrats portant tous deux l’appellation « GAV » peuvent ainsi conduire à des conditions d’indemnisation différentes.
Les deux accidents doivent être analysés médicalement
La succession de deux fractures au même endroit rend l’expertise particulièrement importante. Il faut reconstituer l’état de santé avant la première chute, les conséquences de celle-ci, l’évolution jusqu’à la seconde chute puis les séquelles finalement constatées.
La présence antérieure d’une prothèse de genou doit également être prise en compte avec précision : l’existence d’un état antérieur ne permet pas, à elle seule, de déterminer ce qui est ou non imputable aux accidents.
Expertise médicale et consolidation
L’indemnisation définitive des séquelles suppose généralement que l’état soit consolidé, c’est-à-dire suffisamment stabilisé pour permettre une évaluation des conséquences permanentes. Cela ne signifie pas qu’aucune démarche ne doit être engagée avant cette date.
Lorsque le contrat le prévoit et que la situation le justifie, une expertise peut permettre de documenter les séquelles en cours d’évolution. La victime doit préparer cette étape avec ses comptes rendus médicaux, imageries, justificatifs de rééducation, arrêts de travail et éléments décrivant ses difficultés quotidiennes et professionnelles.
La perte d’activité de l’artisan doit être documentée
L’impossibilité de reprendre un métier manuel peut constituer une conséquence économique majeure. Mais la prise en charge de cette perte dépend des garanties effectivement prévues par le contrat GAV et, éventuellement, d’autres assurances souscrites.
Il faut réunir les bilans, déclarations fiscales, justificatifs de revenus, arrêts de travail, éléments comptables de l’entreprise et toute pièce permettant de comparer la situation professionnelle avant et après l’accident.
Logement, véhicule et aide humaine
Le fait de ne plus pouvoir accéder à l’étage de sa maison ou de conduire normalement ne doit pas rester une simple mention dans le dossier médical. Ces difficultés doivent être objectivées.
Selon les séquelles et les garanties mobilisables, l’évaluation peut porter sur le besoin d’aide humaine, les adaptations du logement, les aides techniques ou l’aménagement du véhicule. Une évaluation fonctionnelle ou ergothérapique peut être utile dans les dossiers les plus lourds.
Peut-on demander une provision avant l’indemnisation définitive ?
Il ne faut pas présenter la provision comme un droit automatique dans tous les contrats GAV. Sa possibilité et son montant doivent être appréciés au regard du contrat, de la reconnaissance de la garantie et des éléments médicaux déjà disponibles.
Lorsque les conditions le permettent, une demande argumentée peut être adressée à l’assureur en exposant les besoins immédiats et les conséquences déjà établies de l’accident.
Que faire lorsque le dossier n’avance pas ?
Il convient d’abord de demander par écrit à l’assureur sa position sur la garantie, les pièces encore nécessaires et le calendrier envisagé pour l’expertise ou l’indemnisation. En cas de désaccord persistant, les recours dépendent du contrat et de la nature du blocage : réclamation, mise en demeure, expertise contradictoire et, si nécessaire, action judiciaire.
Une procédure en référé n’est pas automatique : sa pertinence dépend notamment de la demande formulée, de l’existence ou non d’une contestation sérieuse et des pièces disponibles.
⚖️ Le point essentiel
Dans un dossier GAV, il faut partir du contrat avant de chiffrer le préjudice. L’importance médicale des séquelles est déterminante, mais elle doit être confrontée aux garanties réellement souscrites. Expertise médicale, conséquences professionnelles, autonomie, logement et véhicule doivent ensuite être documentés de façon méthodique.
